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Enade Exame de 2003 - PROVAS - Medicina

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S SISTEMA DE AVALIA O DA EDUCA O SUPERIOR ENC Exame Nacional de Cursos 2003 PROVA 1 Instru es 1 - Voc est recebendo o seguinte material: a) este caderno com o enunciado das quest es objetivas, das quest es discursivas, e das quest es relativas s suas impress es sobre a prova, assim distribu das: Partes Quest es P ginas Peso de cada parte Quest es objetivas 01 a 40 02 a 10 40% Quest es discursivas e Rascunho 01 a 10 11 a 14 60% Impress es sobre a prova 41 a 59 CADERNO DE QUEST ES 15 b) 1 Folha de Respostas destinada s respostas das quest es objetivas e de impress es sobre a prova. O desenvolvimento e as respostas das quest es discursivas dever o ser feitos a caneta esferogr fica de tinta preta e dispostos nos espa os especificados. 3 - Ap s a confer ncia do seu nome na Folha de Respostas, voc dever assin -lo no espa o pr prio, utilizando caneta esferogr fica de tinta preta, e imediatamente ap s, dever assinalar, tamb m no espa o pr prio, o n mero correspondente sua prova 1 2 3 ou 4 . Deixar de assinalar o gabarito implica anula o da parte objetiva da prova. 4 - Na Folha de Respostas, a marca o das letras correspondentes s respostas assinaladas por voc para as quest es objetivas (apenas uma resposta por quest o), deve ser feita preenchendo todo o alv olo a l pis preto no 2 ou a caneta esferogr fica de tinta preta, com um tra o cont nuo e denso. Exemplo: A B C D E 5 - Tenha cuidado com a Folha de Respostas, para n o a dobrar, amassar ou manchar. 6 - Esta prova individual, sendo vedadas qualquer comunica o e troca de material entre os presentes, consultas a material bibliogr fico, cadernos ou anota es de qualquer esp cie, ou utiliza o de calculadora. MEDICINA 2 - Verifique se este material est em ordem e se o seu nome na Folha de Respostas est correto. Caso contr rio, notifique imediatamente a um dos Respons veis pela sala. 7 - Quando terminar, entregue a um dos Respons veis pela sala a Folha de Respostas e assine a Lista de Presen a. Cabe esclarecer que nenhum graduando dever retirar-se da sala antes de decorridos 90 (noventa) minutos do in cio do Exame. ATEN O: Voc poder retirar o boletim com seu desempenho individual pela Internet, mediante a utiliza o de uma senha pessoal e intransfer vel, a partir de novembro. A sua senha o n mero de c digo que aparece no lado superior direito da Folha de Respostas da Prova Objetiva. Guarde bem esse n mero, que lhe permitir conhecer o seu desempenho. Caso voc n o tenha condi es de acesso Internet, solicite o boletim ao Inep no endere o: Esplanada dos Minist rios, Bloco L, Anexo II, Sala 411 - Bras lia/DF - CEP 70047-900, juntando solicita o uma fotoc pia de seu documento de identidade. 8 - Voc ter 4 (quatro) horas para responder s quest es objetivas, discursivas e de impress es sobre a prova. OBRIGADO PELA PARTICIPA O! MEC Minist rio da Educa o INEP Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais "An sio Teixeira" DAES Diretoria de Estat sticas e Avalia o da Educa o Superior Cons rcio Funda o Cesgranrio/Funda o Carlos Chagas 02/06/03 - 15:22 1. Voc est acompanhando dois pacientes no ambulat rio de cl nica geral do seu hospital escola. Uma mulher de 22 anos que apresenta h 4 meses poliartrite, pleurite, protein ria de 1,2 g/24 horas e anticorpo anti-Sm positivo e um homem de 19 anos com quadro recente de hipertens o arterial, hemat ria, edema facial, p stulas em membros inferiores e n vel elevado de antiestreptolisina O. Comparando a nefropatia destes 2 pacientes, voc ver que t m em comum (A) a predomin ncia de les o membranosa microscopia ptica. (B) 4. a evolu o freq ente com s ndrome nefr tica. Homem de 45 anos procura ambulat rio de cl nica geral por sentir muita fraqueza h 10 dias. Como antecedentes importantes relata febre reum tica na inf ncia, sendo submetido a implante de pr tese mitral n o biol gica h 13 anos e foi esplenectomizado h 1 ano, ap s acidente automobil stico. Os dados relevantes ao exame f sico s o: mucosas descoradas, icter cia, sopro sist lico +++ em foco mitral e terceira bulha. H um aumento de 5 vezes nos n veis de bilirrubina indireta e desidrogenase l tica e presen a de hemoglobina livre na urina. O hemograma mostra hemoglobina de 7,5 g/dL, VCM de 98 fL, 12 000 leuc citos/mm3 e 700 000 plaquetas/mm3. No esfrega o de sangue perif rico espera-se encontrar (A)) esquiz citos e corpos de Howell-Jolly. (B) (D) (E) neutr filos hipersegmentados e eritroblastos ortocrom ticos. (E) a taxa de evolu o para glomerulonefrite cr nica. sideroblastos em anel e eritr citos em alvo. (D) a excelente resposta terap utica aos corticoester ides. eritr citos em rouleaux e em l grima. (C) (C)) cursarem com n veis baixos de complemento s rico. acant citos e granula es t xicas. _________________________________________________________ _________________________________________________________ 5. Agricultor de 45 anos admitido num pronto-socorro com dor abdominal, diarr ia e v mitos h 4 horas. Ao exame f sico os achados relevantes s o sialorr ia, sudorese profusa, broncorr ia, pupilas mi ticas e pulso de 50 bpm. Foi feita a hip tese de intoxica o ex gena. A prov vel etiologia e o medicamento a ser introduzido s o, respectivamente, Quatro pacientes foram encaminhados de um posto de sa de ao ambulat rio de cl nica geral de um hospital universit rio por apresentarem, repetidas vezes, n veis elevados de press o arterial. Todos negaram passado compat vel com insufici ncia coronariana ou card aca, isquemia cerebral ou nefropatia. Nenhum fumava, nem referia cadiopatia na fam lia. Todos realizaram hemograma, eletr litos, creatinina, glicemia de jejum, lipidograma, sedimento urin rio, eletrocardiograma e exame de fundo de olho. (A) 2. Dados dos pacientes e exames que tiveram resultados alterados: herbicida paraquat e terra de fuller. I. Mulher, 55 anos, menopausada, PA de 158 K 98 mmHg. (B)) inseticida organofosforado e atropina. (C) (D) inseticida organofosforado e nitrito de s dio. (E) II. Mulher, 40 anos, PA de 140 K 92 mmHg, glicemias inseticida organoclorado e pralidoxima. herbicida paraquat e atropina. de jejum variando de 130 a 140 mg/dL. III. Homem, 63 anos, PA de 156 K 96 mmHg, colesterol total de 270 mg/dL. IV. Homem, 58 anos, PA de 146 x 94 mmHg, exsudatos retinianos. _________________________________________________________ 3. Homem de 30 anos, portador de AIDS, em tratamento irregular de tuberculose pulmonar, admitido num prontosocorro. Refere que h 2 semanas sente fraqueza e tontura e h 3 horas apresentou uma s ncope. Est hidratado e afebril. Deitado, o pulso de 98 bpm e a press o arterial de 100 K 60 mmHg. Em p , o pulso de 135 bpm e a press o arterial de 80 K 40 mmHg. Seus exames mostram s dio de 125 mEq/L, pot ssio de 6,7 mEq/L, creatinina de 1,4 mg/dL, hemoglobina de 13 g/dL, 3 800 leuc citos/mm3 com 35% de neutr filos, 15% de eosin filos e 50% de linf citos e taquicardia sinusal no eletrocardiograma. O m dico solicitou mais um exame e prescreveu a medica o. O exame solicitado e a prescri o corretos s o (A) hemocultura, dopamina e ceftriaxone. (B) glicemia, soro fisiol gico e glicose hipert nica. (C) (A) (B) (C) (D)) (E) I e III. I e IV. II e III. II e IV. III e IV. _________________________________________________________ 6. Mulher de 50 anos, procura um posto de sa de por apresentar h 18 meses e quase todos os dias sensa o de tristeza e melancolia, al m de in meros ataques de p nico. O quadro intensificou-se nos ltimos 6 meses, surgindo tamb m falta de interesse em realizar suas atividades habituais, perda de apetite com emagrecimento de 7 kg, ins nia e fadiga intensa. etilista, vi va h 2 anos, n o tem filhos e um de seus irm os j tentou suicidar-se. O m dico que a atendeu dever valorizar como fatores de risco de suic dio os dados abaixo, EXCETO gasometria, dopamina e gluconato de c lcio. (D) s dio urin rio, soro fisiol gico e resina trocadora de ons. (E)) cortisol, soro fisiol gico e hidrocortisona. 2 Os quatro pacientes receberam orienta o sobre dieta, peso ideal, exerc cio f sico e provavelmente foram prescritas medica es anti-hipertensivas para os pacientes (A) (B) (C)) (D) (E) o antecedente familiar de tentativa de suic dio. a hist ria de viuvez sem filhos. o fato de ser mulher com menos de 65 anos. a hist ria de alcoolismo. o antecedente de ataques de p nico. MEC-MED-O3-Tipo { 02/06/03 - 15:22 7. Homem de 65 anos encaminhado ao ambulat rio did tico de um hospital escola por ser diab tico h 20 anos, em tratamento irregular com sulfonilur ia, mantendo hemoglobina glicosilada em torno de 13% e apresentando in meras complica es: catarata, protein ria de 1,2 gramas/dia, creatinina de 2,1 mg/dL e parestesias "em bota e luva". O professor, para explicar aos alunos o mecanismo pelo qual a hiperglicemia provoca complica es cr nicas, mostrou a figura abaixo. 9. Homem de 45 anos procura uma unidade b sica de sa de de um pequeno munic pio, apresentando h 4 horas paresia da hemiface direita, incapacidade em fechar o olho direito e desvio da rima bucal para a esquerda. O restante do exame f sico normal. A conduta correta (A)) introduzir corticoester ide para tratamento de paralisia de Bell. (B) transferi-lo de ambul ncia para um centro mais desenvolvido para realizar resson ncia magn tica de cr nio, que provavelmente mostrar isquemia de tronco, indicando introdu o de heparina. (C) encaminh -lo a um hospital que tenha neurologista para realizar tomografia de cr nio, que provavelmente mostrar isquemia encef lica, indicando introdu o de aspirina. (D) encaminh -lo de ambul ncia com m dico para um hospital que tenha neurocirurgi o para realizar angiografia cerebral que mostrar , provavelmente, um aneurisma, que ter tratamento cir rgico. (E) encaminh -lo a um hospital terci rio para realizar eletromiografia, que confirmar provavelmente paralisia facial perif rica, indicando a introdu o de tiamina em altas doses. H ip erglicem ia G licose NADPH NADP+ A B NAD+ NADH desequil brio oxida o - redu o estresse osm tico _________________________________________________________ 10. estresse oxidativo glicotoxinas dano celular catarata (Modificado de Matthew, J.S. JAMA, vol. 288, No 20, 2002) Nessa figura A e B representam respectivamente (A) (B)) (C) (D) (E) glicose-6-fosfato-desidrogenase e sorbitol. aldose-redutase e sorbitol. piruvato-quinase e sorbitol. glicose-6-fosfato-desidrogenase e frutose. aldose-redutase e frutose. O diagn stico mais prov vel (A) (B) (C) (D)) (E) _________________________________________________________ 8. Mulher de 30 anos, tabagista, sem doen as pr vias, procura o ambulat rio did tico de um hospital escola com quadro de 6 meses de dor abdominal difusa seguida de diarr ia, por vezes disenteria, com emagrecimento de 8 kg, al m de febre intermitente. O parasitol gico de fezes, a coprocultura e o anti-HIV foram negativos. Levantou-se a hip tese de doen a inflamat ria intestinal e foram programados exame proctol gico, tr nsito intestinal e colonoscopia com bi psia. O m dico preceptor pediu aos 5 alunos que o acompanhavam que citassem diferen as entre retocolite ulcerativa e doen a de Crohn, que serviriam para determinar o diagn stico na hora de interpretar os dados cl nico-laboratoriais da paciente. O aluno que acertou disse que Um homem de 60 anos, tabagista, em uso cr nico de prednisona 20 a 40 mg/dia, h 2 anos, devido a doen a pulmonar obstrutiva cr nica, procura atendimento ambulatorial com hist ria de dor na raiz da coxa direita, com irradia o para a face anterior proximal da mesma, h 2 meses. O sintoma surgia inicialmente quando andava, depois parado de p e, atualmente, mesmo deitado em repouso. Nega dor em outras juntas. Tem usado diclofenaco e celecoxib, sem melhora. O exame mostra um paciente obeso, plet rico, f cies cushing ide, taquipn ico, com baqueteamento de dedos. Apresenta dor manobra de rota o interna e externa da articula o coxofemoral direita. osteoartrite de quadril. osteoartropatia hipertr fica. artrite s ptica. necrose avascular da cabe a do f mur. gota. _________________________________________________________ 11. Um homem de 56 anos, tabagista h 38 anos, tossidor cr nico, apresenta numa radiografia de t rax de rotina um n dulo pulmonar solit rio. A tomografia computadorizada de t rax confirma uma les o de 2,2 cm com realce p scontraste, espiculada e com calcifica o perif rica t nue, localizada no ter o distal do lobo superior esquerdo. N o h adenomegalias mediastinais. Traz uma prova de fun o pulmonar recente com volume expirat rio for ado no primeiro segundo 50% do previsto. A melhor conduta a presen a de granulomas e inflama o transmural da parede intestinal predomina na retocolite. (C) nos fumantes predomina a retocolite. (D) na doen a de Crohn o envolvimento do c lon cont nuo. iniciar esquema tr plice para tuberculose pulmonar e acompanhar com tomografias mensais. doen a perianal predomina na retocolite. (B) observar um poss vel crescimento do n dulo com tomografias mensais durante 6 meses. (B) (A) (A) (E)) a tend ncia fistuliza o predomina na doen a de Crohn. MEC-MED-O3-Tipo { (C)) ressec o cir rgica do n dulo, dada a alta probabilidade de malignidade. (D) iniciar radioterapia, uma vez que o paciente n o apresenta condi es de cirurgia tor cica. (E) broncoscopia com lavado broncoalveolar e bi psia transbr nquica da rea afetada. 3 02/06/03 - 15:22 12. Uma jovem de 22 anos trazida ao pronto-socorro por ter apresentado desmaio h 30 minutos. Ela est desperta, p lida, com sudorese leve, eupn ica, corada, afebril, sentindo-se um pouco tonta e nauseada. O pulso de 88 bpm e a press o arterial deitada de 98 K 68 e de 90 K 60 mmHg em p . O restante do exame normal. Conta que estava em p h cerca de 40 minutos, assistindo a uma cerim nia de casamento, quando passou a apresentar desconforto epig strico seguido de n useas, escurecimento da vis o e queda. Os familiares relatam n o ter havido hipertonia ou abalos musculares e que recuperou a consci ncia em menos de 1 minuto. O eletrocardiograma normal e a glicemia capilar de 72 mg/dL. A hip tese diagn stica mais prov vel e a conduta indicada s o: (A) arritmia card aca parox stica e solicitar um eletrocardiograma cont nuo de 24 horas (Holter). (B)) s ndrome vaso-vagal e orienta o quanto benignidade do quadro. (C) (D) hipotens o postural e recomendar o uso de meias el sticas, evitando permanecer de p por tempo prolongado. (E) 13. epis dio convulsivo e solicitar um eletroencefalograma. hipoglicemia e evitar refei es ricas em carboidratos. Uma mulher de 44 anos, portadora de l pus eritematoso sist mico, procura o pronto-socorro com queixa de dor retroesternal h 12 horas. Ela faz uso de prednisona h 2 anos e est em programa de retirada da droga, usando 10 mg/dia, atualmente. Refere irradia o da dor para as costas, para o pesco o e ombro esquerdo, piora com a movimenta o, dec bito dorsal e quando tosse. Sentada h discreto al vio da mesma. Seu pai faleceu de infarto agudo do mioc rdio aos 46 anos de idade. Est levemente taquipn ica, com temperatura de 37,3 GC, sem outras altera es significativas no exame f sico. Traz exames recentes que mostram hemograma, ur ia, creatinina, s dio e pot ssio normais, VHS de 34 mm na primeira hora, anticorpos antifosfol pides negativos e FAN 1/480. O eletrocardiograma mostra: O exame mais adequado para a confirma o diagn stica (A)) ecocardiograma. (B) (C) cineangiocoronariografia. (D) radiografia de t rax. (E) 4 cintilografia pulmonar de ventila o/perfus o. dosagem de CK-MB e troponina. MEC-MED-O3-Tipo { 02/06/03 - 15:22 14. Uma jovem de 17 anos, previamente h gida, procura o pronto-socorro com queixa de dor de garganta, mal-estar geral e febre h 7 dias. H 3 dias ela foi atendida em outro servi o e iniciou o uso de amoxicilina por indica o m dica. Hoje notou tamb m o aparecimento de manchas vermelhas no corpo. Refere que o seu namorado apresentou febre e dor de garganta por 5 dias, h 4 semanas. Est febril, com faringe e am gdalas hiperemiadas. H aumento de g nglios cervicais, principalmente na cadeia cervical posterior. As les es cut neas s o m culas e p pulas de 1 a 2 cm, localizadas no tronco, face e membros superiores. F gado e ba o s o palp veis a 1 cm do rebordo costal. O restante do exame f sico normal. O diagn stico mais prov vel de (A) faringite gonoc cica. (B) 16. escarlatina. Uma mulher com 25 anos, quartigesta, com 31 semanas de gesta o, procura o m dico da unidade b sica de sa de referindo ter apresentado perda de l quido h 8 horas e temperatura de 38,2 GC h 2 horas. O m dico diagnostica ruptura prematura de membranas (RPM) e aus ncia de din mica uterina, com dilata o de colo de 2 cm, e sugere que a gestante v para a maternidade, o que ela faz ap s cerca de 4 horas. Na maternidade evolui para parto normal, ap s 9 horas, portanto com RPM de 21 horas. A gestante recebeu uma dose de ampicilina, 1 hora antes do nascimento. Rec m-nascido com 1 540 g, boletim de Apgar de 9-9-10. O pediatra realiza exames de hemocultura, hemograma, prote na C reativa e liquor, com 1 hora de vida. O hemograma revelou hemoglobina de 15,2 g/dL, hemat crito de 52%, leuc citos de 23 200/mm3 com 1% de miel citos, 6% de metamiel citos, 15% de bastonetes, 42% de segmentados, 33% de linf citos e 3% de mon citos e no exame do liquor foram contados 15 leuc citos/mm3, sem hem cias. O pediatra deve (A) (B) (C) rub ola. (C)) iniciar tratamento com penicilina cristalina e aminoglicos deo, visando os germes mais prevalentes que s o a Escherichia coli e o Streptococcus agalactiae. (E)) mononucleose infecciosa. _________________________________________________________ 15. iniciar tratamento com ampicilina e cefalosporina de terceira gera o, uma vez que h comprometimento men ngeo. s filis secund ria. (D) aguardar o resultado da prote na C reativa, uma vez que os exames apresentados est o normais para o per odo neonatal precoce. A m e de uma menina de 1 m s e meio leva a filha para consulta de puericultura em uma unidade b sica de sa de. Tem duas outras filhas com 14 e 12 anos. O m dico, durante a consulta, ausculta sopro card aco suave, com restante do exame f sico normal. A m e trazia um resumo de alta da maternidade onde constava a realiza o de ecocardiograma que revelou a presen a de uma comunica o interventricular (CIV) de 2 mm, apical, sem repercuss es. Entre as orienta es, a m dica solicita que a crian a n o durma em dec bito ventral, o que n o aceito pela m e, que sempre observou que suas filhas dormem melhor nesta posi o e nunca os m dicos tinham feito este tipo de orienta o. Ap s as explica es da m dica, a m e sai convencida. Pode-se dizer que a orienta o (A) correta e pretende evitar fluxo card aco interventricular da direita para a esquerda. (D) aguardar o resultado da prote na C reativa, uma vez que a m e realizou profilaxia para a infec o neonatal. (E) colher novos exames com 12 horas de vida, quando o hemograma e a prote na C reativa passam a ter valor na investiga o dos processos infecciosos no rec m-nascido. _________________________________________________________ 17. Um adolescente de 17 anos interno de uma institui o estatal de recupera o de menores, h 3 anos. Usu rio de coca na dos 10 anos at ser retirado da comunidade e internado. Numa campanha de vacina o, quando ele estava com 15 anos, recebeu o esquema completo para vacina contra a hepatite B e tamb m a vacina dupla adulto. H um m s, uma investiga o sorol gica entre os internos revelou que este adolescente apresentava HBsAg negativo, anti-HBc total positivo, HBc IgM negativo e antiHBs positivo. Esta sorologia revela que o adolescente (B)) correta e pretende evitar a ocorr ncia da morte s bita da inf ncia. (A) est provavelmente em fase precoce de infec o aguda, o que dever ser confirmado pela repeti o da sorologia em 2 semanas. (C) incorreta, pois a posi o prona diminui a incid ncia de morte s bita. (B) teve infec o pelo v rus B e est evoluindo para cronicidade. (C) (D) incorreta, pois o melhor dec bito em crian as com comunica o interventricular o lateral esquerdo. est imunizado contra a hepatite conseq ncia da vacina o pr via. B, como (D)) teve infec o pelo v rus B, recuperou-se e est imune doen a. (E) incorreta, pois a crian a com cardiopatia deve ser colocada para dormir na posi o mais confort vel, para diminuir o choro e, portanto, o esfor o cardiorrespirat rio. MEC-MED-O3-Tipo { (E) est provavelmente na fase de infec o cr nica pelo v rus, o que deve ser confirmado pela positividade do anti-HBe. 5 02/06/03 - 15:22 18. Uma menina com 8 meses levada unidade b sica de sa de, onde sempre fez seguimento de puericultura, pois a m e desconfiava que a filha n o estava ouvindo bem. O m dico realiza uma avalia o subjetiva e confirma as desconfian as da m e. O exame de emiss es otoac sticas detectou defici ncia auditiva bilateral. A m e realizou 9 consultas de pr -natal, sem altera es, e a crian a nasceu de termo, com peso de 3 350 g, parto normal, sem quaisquer intercorr ncias. Recebeu aleitamento materno exclusivo at 6 meses de idade e est pesando 8 620 g. N o desenvolveu nenhuma doen a nestes meses de vida. N o h antecedentes familiares dignos de nota. O irm o tem 1 ano e 8 meses de idade, sem problemas de sa de. Recuperando os exames, a m e tinha sorologias para toxoplasmose e citomegalovirose (CMV) com IgG positivo e IgM negativo e LUES (VDRL e TPHA), HIV e rub ola negativas na primeira gesta o. Nesta segunda gesta o foram realizadas apenas sorologias para LUES e HIV, negativas. O m dico, ent o, solicita sorologia materna para rub ola que revela IgG positivo e IgM negativo. O comprometimento auditivo deve ter sido conseq ncia 20. Uma menina de 3 meses, nascida em casa, levada ao m dico da unidade b sica de sa de com sintomas de uma rinite prolongada e dificuldade de suc o. O peso de nascimento foi de 4 000 g e permaneceu ict rica nos primeiros 28 dias de vida. A crian a tamb m tem constipa o e n o consegue elevar ou sustentar a cabe a. A m e diz que nunca a viu sorrir. Ao exame est com temperatura axilar de 35,8 GC, pele seca e a boca entreaberta, e apresenta uma h rnia umbilical. O restante do exame f sico normal exceto pelo fato da crian a ser indiferente manipula o. A causa mais prov vel dos sintomas desta crian a (A) infec o cong nita por citomegalov rus. (B) encefalopatia bilirrub nica. (C) mucopolissacaridose. (D)) hipotireoidismo. (E) (A)) do v rus da rub ola adquirido durante o primeiro trimestre da gesta o. 21. (B) da reativa o da citomegalovirose, que a principal causa de comprometimento auditivo isolado em crian as. (C) s ndrome de Crigler-Najjar. _________________________________________________________ do v rus da rub ola, adquirido nos ltimos meses da gesta o, uma vez que o comprometimento auditivo a nica altera o da crian a. Uma menina de 5 anos chega ao pronto-socorro com quadro de febre, dor de cabe a, v mitos e dor abdominal. chegada apresenta evacua es l quidas com sangue e muco acompanhadas de febre baixa. Foi admitida na unidade pedi trica e no mesmo dia desenvolve crise convulsiva t nico-cl nica generalizada, ocasi o em que estava afebril. Os sinais de Kernig e Brudzinski s o levemente positivos. O prov vel diagn stico desta crian a (A)) shigellose. (D) (E) da reativa o da toxoplasmose, que a principal causa de comprometimento auditivo isolado em crian as. (B) (C) apendicite aguda perfurada. (D) leptospirose. (E) de meningite viral subcl nica, que a principal causa de comprometimento auditivo isolado em lactentes jovens. intussuscep o intestinal. disenteria amebiana. __________________________________________________________________________________________________________________ 19. Uma senhora traz seu filho de 7 meses para vacinar na unidade b sica de sa de da cidade para onde a fam lia migrou h 3 meses. Durante a mudan a, foi perdido o cart o de vacina o desse filho. Ao exame n o se nota a cicatriz de BCG. A equipe de sa de da unidade deve (A) seguir o calend rio oficial de vacina o recomendado a partir dos sete meses de idade. (B) aplicar somente atenuados. as vacinas de v rus vivos 22. Um menino de 6 anos admitido na enfermaria pedi trica com quadro de dor de garganta e incha o nos joelhos e tornozelos h 4 dias. H 1 dia apresenta dor epig strica e sangue nas fezes. Os tornozelos e p s est o moderadamente inchados e dolorosos. Apresenta ainda les es purp ricas ao redor dos tornozelos e na superf cie extensora das pernas. A press o arterial normal. Os principais achados laboratoriais incluem anemia moderada, leucocitose, hemat ria e um teste de antiestreptolisina O elevado. O principal diagn stico e tratamento inicial para este caso s o: (A) (C) iniciar o esquema de vacina o, com exce o da vacina BCG. p rpura de Henoch-Sch nlein e cido acetilsalic lico. (B)) p rpura de Henoch-Sch nlein e corticoterapia. febre reum tica e cido acetilsalic lico. febre reum tica e corticoterapia. (E) aplicar somente a vacina BCG. (C) (D) (D) febre reum tica e penicilina benzatina. (E)) iniciar o esquema completo de vacina o. 6 MEC-MED-O3-Tipo { 02/06/03 - 15:22 23. Um rec m-nascido de termo, do sexo feminino, apresenta uma manobra de Ortolani positiva no exame de alta do ber rio. Com 15 dias de vida a manobra novamente positiva, na consulta de puericultura, na unidade b sica de sa de. Neste momento o m dico deve (A) solicitar ultra-sonografia de articula es coxofemorais com 1, 3 e 6 meses e, caso as altera es n o desapare am at este momento, encaminhar a crian a para avalia o ortop dica. (C) tranq ilizar a m e sobre o achado e realizar a manobra de Ortolani em um m s. (D) Quando o obstetra chega ao plant o, recebe a informa o de que no pr -parto est internada uma mult para de 28 anos, com gesta o de termo, sem doen as associadas, com altura uterina de 34 cm, evoluindo bem. O partograma do acompanhamento o seguinte: solicitar radiografias ntero-posterior e lateral da pelve, iniciar o uso de fralda dupla e reavaliar em 1 m s. (B) 26. solicitar radiografias ntero-posterior e lateral da pelve e encaminhar a crian a para avalia o ortop dica. (E)) solicitar ultra-sonografia de articula es coxofemorais e encaminhar a crian a para avalia o ortop dica. _________________________________________________________ 24. Um adolescente de 13 anos, habitante de zona rural, chega ao posto de sa de local, 6 horas ap s ter sido picado por uma cobra. Queixa-se de parestesia no local da picada, dor no corpo, urina escura e vis o dupla. Ao exame cl nico apresenta ptose palpebral bilateral e mialgia intensa. Este quadro cl nico sugestivo de acidente (A) elap dico (coral). (B) botr pico (jararaca). (C)) crot lico (cascavel). (D) laqu sico (surucucu). (E) loxosc lico (urutu). _________________________________________________________ 25. Uma parturiente de 18 anos com gesta o de termo admitida na maternidade com queixa de contra es abdominais h 4 horas e perda de gua h 3 horas. N o fez acompanhamento pr -natal. Ao exame encontra-se com 3 contra es de forte intensidade e com 40 segundos de dura o em 10 minutos, a bolsa est rota com sa da de l quido claro com grumos e o colo est fino com 5 cm de dilata o. A apresenta o cef lica em OEA em +1 de De Lee. Ap s sua concord ncia, foi feito um teste r pido anti-HIV que se revelou REAGENTE. Nessa situa o, deve-se (A) iniciar quimioprofilaxia com AZT oral at confirma o diagn stica, passar para intravenoso se confirmar e indicar ces rea. (B) n o iniciar quimioprofilaxia com AZT, aguardar o resultado do teste confirmat rio e indicar ces rea. (C) iniciar quimioprofilaxia com AZT intravenoso at o clampeamento do cord o umbilical, encaminhar nova amostra para confirma o diagn stica e indicar ces rea. (D)) iniciar quimioprofilaxia com AZT intravenoso at o clampeamento do cord o umbilical, encaminhar nova amostra para confirma o diagn stica e permitir o parto vaginal. (E) n o iniciar quimioprofilaxia, aguardar o resultado do teste confirmat rio e permitir o parto vaginal. MEC-MED-O3-Tipo { (Adaptado de Parto, Aborto e Puerp rio Assist ncia Humanizada Mulher, Minist rio da Sa de, 2001) Baseado nas informa es fornecidas s o corretas as seguintes afirma es, EXCETO: (A) a din mica uterina pode ser caracterizada como um padr o de taquissistolia. (B)) a evolu o do trabalho de parto est dentro do normal, pois n o ultrapassou as linhas de alerta nem de a o. (C) pela evolu o do trabalho de parto, existem riscos de les es do trajeto, sofrimento fetal e atonia p sparto. (D) o feto progrediu favoravelmente no trajeto de parto, rodando de OET para OEA e para OP. (E) pela evolu o registrada, existe uma boa proporcionalidade feto-p lvica. 7 02/06/03 - 15:22 27. Uma gestante hipertireoidea, com 33 semanas de idade gestacional, foi ao ambulat rio de um hospital universit rio para seguimento pr -natal. O m dico observou uma freq ncia card aca fetal de 188 bpm. Com rela o a este achado ele aventou as seguintes possibilidades diagn sticas: normalidade, atividade parassimp tica, anemia fetal e a o do propiltiouracil (PTU). Cada uma das hip teses, isoladamente, pode ser considerada: 29. Mulher de 30 anos, II gesta II para, procura uma unidade b sica de sa de, 1 ano ap s ltimo parto. Parou de amamentar h 3 meses, quando teve sua primeira menstrua o, seguida de ciclos com fluxo maior do que apresentava anteriormente. Est pensando em usar p lula, pois engravidou a primeira vez fazendo uso de camisinha e a segunda usando DIU. Uma tia materna morreu de c ncer ginecol gico e sua m e operou dois n dulos benignos na mama. Para melhor orientar esta paciente, o m dico dever considerar que o contraceptivo hormonal oral combinado reduz o risco das doen as abaixo descritas, EXCETO normalidade atividade parassimp tica anemia fetal a o do PTU (A)) certa errada certa errada (B) errada certa errada certa (C) certa errada errada certa (D) doen as benignas da mama. (D) certa certa certa errada (E) hemorragia genital. (E) errada certa certa certa (A) c ncer de endom trio. (B) c ncer de ov rio. (C)) c ncer do colo uterino. _________________________________________________________ 30. _________________________________________________________ 28. Uma gestante de 24 anos, II gesta I para, com 26 semanas pela data da ltima menstrua o chega para sua segunda consulta de pr -natal no ambulat rio do hospital universit rio. Ao exame obst trico a altura uterina de 22 cm, freq ncia card aca fetal de 144 bpm e trouxe os seguintes resultados de exames laboratoriais: hemoglobina de 11,1 g/dL, hemat crito de 34%, glicose em jejum de 97 mg/dL, VDRL de 1/4, sedimento urin rio com 30 000 leuc citos/mL e eritr citos de 2 000/mL. Ultra-sonografia realizada com 24 semanas de idade gestacional mostrou biometria compat vel com 20 semanas e 5 dias. Frente a estes dados correto afirmar que a gestante est com Mulher de 43 anos, III gesta II para, com 2 partos normais e 1 abortamento intencional, ap s realizar exame na Campanha de Preven o do C ncer de Colo Uterino chamada para a realiza o de exame complementar, pois seu resultado de colpocitologia oncol gica era NIC III (Neoplasia Intra-epitelial de alto grau classifica o IIIc de Papanicolaou). A colposcopia realizada na unidade b sica de sa de, onde colheu o primeiro exame, n o apresentava les es em colo ou vagina, o teste de Schiller era negativo e por isso n o foi realizada bi psia orientada. A melhor conduta a seguir (B) repetir a citologia em 3 meses. (C) anemia, risco para diabete gestacional, cicatriz sorol gica para s filis. Dever fazer urocultura e existe prov vel erro no exame de ultra-sonografia. pedir exame de hibridiza o para HPV. repetir a colposcopia em 3 meses. (D) (A) (A) realizar bi psias no colo uterino s 3, 6, 9 e 12 horas. (E)) realizar colposcopia endocervical. _________________________________________________________ (B) hemoglobina dentro da normalidade, glicemia normal, rea o falso-positiva para s filis. Deve tratar a infec o urin ria e apresenta erro de data no c lculo da idade gestacional. (C) anemia, risco para diabete gestacional. Dever realizar teste trepon mico, fazer urocultura e apresenta prov vel crescimento fetal restrito do tipo I (sim trico). 31. Mulher de 36 anos, com dois filhos, o ltimo nascido h 3 anos, procura ambulat rio m dico com queixa de que h 12 meses passou a ter ciclos menstruais com intervalo longo, em quantidade pequena e h 6 meses n o menstrua. Tamb m relata que h 7 meses observou sa da de secre o leitosa por ambas as papilas mam rias, fato que persiste at o presente. O exame f sico e ginecol gico revela sa da de secre o branca por ambas as mamas e mucosa vaginal seca. Os exames que, com maior probabilidade, estar o alterados, nesta situa o s o (E) 8 hemoglobina dentro da normalidade, glicemia normal. Dever realizar pesquisa de anticoagulante l pico, tratar a infec o urin ria e existe prov vel crescimento fetal restrito do tipo II (assim trico). (A) campimetria e citologia da secre o mam ria. (B) mamografia e ultra-sonografia mam ria. (C) (D)) hemoglobina dentro da normalidade, risco para diabete gestacional. Dever realizar teste trepon mico, fazer urocultura e apresenta prov vel erro de data no c lculo da idade gestacional. dosagem de progesterona e bi psia de endom trio. (D)) dosagem de prolactina e radiografia de sela t rcica. (E) radiografia de sela t rcica e mamografia. MEC-MED-O3-Tipo { 02/06/03 - 15:22 32. For the purpose of contributing to form an awareness in 34. the field of professional activities aimed at the human reproduction control, a logical reasoning is developed on the basis of a review of the literature and qualitative personal experiences concerning certain issues of this phenomenon. It is emphasized the importance of values such as: life, individual, sexual function, reproductive function, reproductive health and pregnancy. The following points are pointed out: the difficulty for defining life; for establishing the very moment when a person can be recognized in the reproductive process; for accurately Um homem de 65 anos levado pelos filhos ao prontosocorro, por apresentar fraqueza e v rias evacua es com fezes escuras. Diz que teve uma gripe forte h 15 dias, tendo tomado v rios rem dios por uma semana. Melhorou da gripe, mas passou a ter um pouco de dor de est mago. H cinco dias vem tendo dois a tr s epis dios di rios de fezes muito escuras e malcheirosas e passou a sentir fraqueza progressiva. Nunca vomitou nesse per odo, embora chegasse a sentir por vezes um pouco de enj o. Refere ter feito uma refei o leve h cerca de duas horas. Est em bom estado geral, mas descorado. Pulso: 110 bpm, r tmico. Press o arterial: 120 K 80 mmHg. Hemoglobina: 9,3 g/dL; hemat crito: 28%. Al m da administra o de inibidores da secre o cida g strica e da reposi o intravenosa de volume, a abordagem inicial deste paciente deve incluir defining the beginning of a pregnancy, a situation (A) questions involved. As regards both contraception and interna o e colonoscopia. (B) considered as a key for understanding the ethical interna o e endoscopia digestiva alta imediata. assisted reproduction, it is clearly noticed that sexual and reproductive functions in human beings are not associated, (C)) interna o e endoscopia digestiva alta nas primeiras 24 horas. which can be considered as an element that distinguishes it from the other animals. Contraception implies on ethical (D) interna o e transfus o de sangue. (E) solicita o de endoscopia digestiva e alta ambulatorial, com orienta o de retornar ao hospital se apresentar v mito com sangue ou se as fezes continuarem escuras. impact that reflects either on its individuality, social dimension and integration with environment. (Boletim da FIGO, 2000) Ap s a leitura do texto, do ponto de vista do autor, depreende-se que (A) _________________________________________________________ a import ncia da sa de reprodutiva tem recebido nfase excessiva. (B)) dif cil determinar o momento exato do in cio da gravidez. (C) o meio ambiente retrata a dimens o social da anticoncep o. (D) o impacto tico da reprodu o estabelece o momento da defini o da vida. (E) no processo reprodutivo a gesta o inicia-se com a nida o. _________________________________________________________ 33. Um rapaz de 19 anos levado pelo resgate ao prontosocorro, depois de ter batido sua moto contra um caminh o. Estava de capacete, que ficou intacto. Ap s avalia o completa, o nico diagn stico que feito o de fratura fechada de f mur. Consciente e hemodinamicamente normal, como sempre esteve ap s o trauma, transferido para o servi o de ortopedia, onde fica internado com imobiliza o adequada. Cerca 36 horas ap s a colis o, apresenta confus o mental e taquipn ia. Em ar ambiente, a satura o de oxig nio 85%. Apresenta piora progressiva, evoluindo em algumas horas para coma e franca insufici ncia respirat ria, com necessidade de ventila o mec nica. O diagn stico mais prov vel (A)) embolia gordurosa. (B) contus o pulmonar. (E) edema pulmonar neurog nico. A. Vias a reas p rvias; B. Freq ncia respirat ria de 16 incurs es por minuto; murm rio vesicular presente bilateralmente e sim trico; satura o de oxig nio de 98%, com m scara de O2 com 12 litros/minuto; C. Sem sangramentos externos significativos; pulso: 90 bpm; press o arterial: 130 K 80 mmHg; D. Escore de 7 na Escala de Coma de Glasgow (Abertura Ocular: 2; Resposta Verbal: 1; Melhor Resposta Motora: 4); pupilas isoc ricas; resposta motora sim trica; E. Escoria es na face, na cabe a e em membros superiores; edema na perna e no tornozelo direita, sem deformidade significativa. O hospital n o disp e de servi o de neurocirurgia e o m dico que atende a paciente decide transferi-la para servi o especializado. Feito o contacto com o hospital de refer ncia, a paciente s deve ser transportada ap s ter sido submetida a (A) administra o de dois litros de Ringer lactato ou de solu o fisiol gica. (B) tomografia de cr nio. (C) ultra-sonografia de abdome ou lavagem peritoneal diagn stica. (D) radiografia de t rax e de bacia. hematoma subdural. (D) Uma mulher de 28 anos levada inconsciente ao servi o de urg ncia de um hospital geral, ap s ter sido atropelada. A avalia o inicial revela: tromboembolismo pulmonar. (C) 35. MEC-MED-O3-Tipo { (E)) intuba o traqueal. 9 02/06/03 - 15:22 36. 38. Um homem de 52 anos procura pronto-socorro de um hospital geral com queixa de dor abdominal difusa, diarr ia e v mitos, h 12 horas. Nega febre. A dor intensa, cedendo apenas ap s medica o analg sica intravenosa repetida por duas vezes. O m dico de plant o faz diagn stico de gastroenterocolite, baseado na hist ria e no exame f sico, que mostrava um abdome fl cido e indolor palpa o, com ru dos hidroa reos presentes e pouco aumentados. Ap s hidrata o intravenosa e melhora da dor, o paciente recebe alta, sendo orientado a tomar analg sicos. Volta ao mesmo hospital cerca de 12 horas ap s, sendo examinado por outro m dico, que, baseado no exame f sico atual, suspeita de apendicite aguda, solicita os exames pertinentes e indica cirurgia, que confirma o diagn stico. A fam lia reclama do primeiro plantonista junto diretoria do hospital. Visando a rastrear casos de s ndrome de Down, um teste qu druplo (determina o de alfa-fetoprote na, estriol n oconjugado, gonadotrofina cori nica e inibina-A no soro materno) foi empregado em 46 193 gestantes, per odo de 14-22 semanas de gesta o, no Reino Unido, entre 1996 e 2001. O teste foi positivo em 71 das 88 gesta es em que se observou s ndrome de Down. Das 46 105 gravidezes que n o resultaram em conceptos com s ndrome de Down, 3 200 tiveram teste positivo. (Walde N.J., Huttly W.J., Hackshaw A.K. Antenatal screening for Down's syndrome with the quadruple test. Lancet 2003; 361:8356). Em rela o s ndrome de Down e a partir desses resultados, deduz-se que (A)) a estimativa da incid ncia na popula o estudada dada por 88/46 193. A conduta correta que o primeiro m dico deveria ter adotado para evitar essa situa o seria (B) (C) n o dar analgesia, para n o mascarar o quadro. o valor preditivo negativo do teste dado por 42 905/46 105. (E) solicitar exames de rotina para abdome agudo. a sensibilidade do teste dada por 71/32 271. (D) indicar uma laparoscopia. o valor preditivo positivo do teste dado por 71/88. (C) (A) (B) a especificidade do teste dada por 71/46 193. _________________________________________________________ (D)) orientar quanto s poss veis evolu es do quadro cl nico e eventual necessidade de reavalia o. 39. No Brasil, s o fontes de financiamento do setor sa de: recursos provenientes do desembolso direto dos usu rios dos servi os privados de sa de, com direito a desconto no Imposto de Renda at um limite estabelecido anualmente, segundo categorias da renda bruta dos contribuintes. (B) (E) (A) recursos provenientes do valor integral de uma contribui o espec fica para esse setor, conhecida como CPMF, e de outros oriundos de contribui es previdenci rias. solicitar que o paciente assinasse um termo de consentimento livre e esclarecido para as condutas m dicas. _________________________________________________________ 37. No diagrama abaixo, segundo cap tulos da CID-10, as causas de interna es hospitalares representadas pelos grupos I e II correspondem, respectivamente, a (C)) recursos or ament rios das tr s esferas de governo, acrescidos de determinadas arrecada es previdenci rias e contribui es sociais, e de desembolsos diretos dos usu rios. n m ero d e interna es (m ilha res) 2 50 2 00 (D) metade dos recursos arrecadados pelo Governo Federal com um imposto designado Imposto Sobre Servi os de Qualquer Natureza ISS e recursos arrecadados por meio de contribui es sociais. (E) parcela dos recursos arrecadados pelos Governos Estaduais com um imposto sobre a circula o de cigarros e bebidas alco licas, de tributos federais espec ficos para o setor, e de contribui es previdenci rias. 1 50 1 00 50 0 I II III IV V G ru pos de C a usa s N mero m dio mensal de interna es hospitalares no SUS segundo cap tulos da CID-10. Brasil 2002. _________________________________________________________ 40. Em rela o aos Sistemas de Informa o do Minist rio da Sa de, correto afirmar, EXCETO: (A) o Sistema de Informa o do Programa Nacional de Imuniza o SI/PNI disponibiliza, entre outros, dados sobre o n mero de doses aplicadas de vacinas segundo tipo de imunobiol gico. (B) o Sistema de Informa o Hospitalar SIH tem como registro a Autoriza o de Interna o Hospitalar (AIH) que habilita a interna o do paciente e gera valores para pagamento. (C) o Sistema Nacional de Agravos Notific veis SINAN o principal instrumento de coleta de dados das doen as de notifica o compuls ria. (D) Fonte: DATASUS. Dispon vel em <URL: http://www.datasus.gov.br. (A) Doen as do Aparelho Digestivo; Algumas Doen as Infecciosas e Parasit rias. (B)) Gravidez, Parto e Puerp rio; Doen as do Aparelho Respirat rio. (C) Doen as do Aparelho Circulat rio; Gravidez, Parto e Puerp rio. (D) (E) 10 Doen as do Aparelho Respirat rio; Algumas Doen as Infecciosas e Parasit rias. o Sistema de Informa es sobre Mortalidade SIM, na m dia nacional, tem um sub-registro de bitos estimado em cerca de 20%, chegando a 40% nas regi es Norte e Nordeste. Doen as do Aparelho Circulat rio; Doen as do Aparelho Digestivo. (E)) o Sistema de Informa o de Nascimento SISNAC subestima o n mero de nascidos mortos em propor o semelhante quela dos nascidos vivos. MEC-MED-O3-Tipo { 02/06/03 - 15:22 a 2 PARTE Aten o: Para responder s quest es, quando necess rio, os medicamentos devem ser identificados pelos nomes das subst ncias farmacologicamente ativas. Quest o 1 Em uma consulta de cadastramento, marcada por um agente de sa de, um m dico de uma equipe do Programa de Sa de da Fam lia atende a um paciente do sexo masculino, 27 anos, branco, servente de pedreiro. Apresenta queixa de "conjuntivite", h 1 dia. Refere que v rios colegas de trabalho est o apresentando quadro similar. Al m dos sinais de hiperemia conjuntival, lacrimejamento e secre o serosa, o m dico observou, inspe o de pele e anexos, 7 les es eritematosas, planas, com centros claros, de limites pouco precisos, circulares e variando de 1 a 4 cm de di metro, no bra o e antebra o esquerdos. O paciente n o sabe precisar h quanto tempo apresenta as les es. Ao exame f sico, o m dico observou, ainda, zonas de alop cia, diminui o da sensibilidade nas regi es cut neas acometidas e espessamento do nervo ulnar esquerdo. A baciloscopia da les o de pele revelou presen a de raros bacilos lcool- cido resistentes. O paciente coabita com sua companheira de 26 anos de idade, vendedora ambulante, e com um filho de 6 anos. Excetuando a conjuntivite, a. Qual o diagn stico mais prov vel? (2 pontos) b. Qual o tratamento quimioter pico indicado para o paciente? (3 pontos) c. Qual a dura o desse tratamento? (1 ponto) d. Nas perspectivas da Vigil ncia Epidemiol gica e do Programa de Controle e Preven o da Doen a em quest o, cite duas entre as condutas que devem ser adotadas em rela o ao paciente, contatos domiciliares e/ou comunidade. (4 pontos) Quest o 2 Mulher de 55 anos, levada por familiares a um pronto-socorro, com hist ria de aumento progressivo do abdome h 4 meses e h 7 dias, agita o seguida de confus o mental com sonol ncia h 48 horas. Tem antecedentes de tabagismo e etilismo nos ltimos 20 anos. Ao exame f sico encontra-se confusa, desorientada no tempo e espa o e sem d ficit motor. A temperatura axilar de 36,8 GC, o pulso de 80 bpm e a press o arterial de 110 K 70 mmHg. A ausculta cardiopulmonar e o exame ginecol gico s o normais. A palpa o do abdome difusamente dolorosa e detectam-se ascite e esplenomegalia. Os exames de sangue mostram hemoglobina de 9,5 g/dL com VCM de 82 fL, 2 500 leuc citos/mm3, 65 000 plaquetas/mm3 , s dio de 132 mEq/L, pot ssio de 4,1 mEq/L, creatinina de 1,2 mg/dL, glicemia de 98 mg/dL e albumina de 2,5 g/dL. O exame do liquor e a tomografia de cr nio s o normais. A an lise do l quido asc tico mostrou 800 c lulas/mm3, sendo 60% neutr filos e 40% linf citos e albumina de 0,5 g/dL. a. Qual a principal hip tese diagn stica para o quadro neurol gico apresentado na ltima semana? (2 pontos) b. Fa a uma prescri o com 3 itens fundamentais para que a paciente normalize o quanto antes o seu quadro neurol gico. (6 pontos) c. Qual a prov vel causa das altera es no hemograma desta paciente? MEC-MED-O3-Tipo ~ (2 pontos) 11 02/06/03 - 15:22 Quest o 3 Um homem de 63 anos procura o pronto-socorro com queixa de febre e tosse produtiva h 2 dias. Faz uso cont nuo de enalapril 10 mg/dia para tratamento de hipertens o e alopurinol 300 mg/dia por hiperuricemia e crises espor dicas de gota. Ele est consciente, orientado, com temperatura axilar de 38,7 GC, pulso de 102 batimentos e 24 incurs es respirat rias por minuto. A press o arterial de 110 K 70 mmHg e a satura o de oxig nio em ar ambiente de 92%. A ausculta pulmonar revela estertores finos no 1/3 inferior do hemit rax direito. As dosagens de hemoglobina, glicose, ur ia, creatinina, e s dio s o normais. Tem 13 800 leuc citos/mm3, sendo 64% neutr filos segmentados e 14% bastonetes. A radiografia de t rax mostra condensa o alveolar acometendo o lobo m dio. a. O paciente deve ser tratado em regime ambulatorial ou internado? Justifique. b. Cite 3 agentes etiol gicos bacterianos mais prov veis. c. Prescreva 1 regime antibi tico apropriado. (4 pontos) (3 pontos) (3 pontos) Quest o 4 O m dico respons vel pelo atendimento de idosos de uma unidade b sica de sa de de uma pequena cidade atende a um homem de 70 anos, tabagista h 30 anos, com queixa de dor na panturrilha e no p esquerdos ao caminhar, que s melhora com repouso. Ele refere que a dist ncia necess ria para produzir dor cada vez menor e, como decorr ncia, tem permanecido o tempo todo em casa, cada vez mais dependente da ajuda de outras pessoas, o que o tem deixado sem vontade de viver. A esposa solicita um encaminhamento para um centro com mais recursos porque o marido j est tomando pentoxifilina 800 mg por dia, h 3 meses, sem melhora. O paciente tem ndice de massa corporal de 25 kg/m2, 3 medidas de PA 160 K 80 mmHg, pulsos femorais palp veis e sim tricos, pulsos tibial posterior e pedioso levemente diminu dos direita e ausentes esquerda, com discreta diminui o da temperatura neste p . Exames repetidos e confirmados mostram glicemia de jejum 132 mg/dL, colesterol total 248 mg/dL, HDLcolesterol 30 mg/dL e LDL-colesterol 144mg/dL. a. Qual a melhor conduta visando ao aumento da capacidade de caminhar sem dor e melhora na qualidade de vida do paciente? (5 pontos) b. Quais as medidas necess rias para diminuir o risco cardiovascular desse paciente? Cite o objetivo final de cada medida. (5 pontos) Quest o 5 Uma casa na periferia de um grande centro urbano abriga 23 crian as abandonadas, com idades entre 2 e 5 anos. Ela funciona pela iniciativa de duas irm s e sobrevive de doa es e de bazares realizados por volunt rios. H seis funcion rias que se revezam no cuidado s crian as. H 8 crian as que ainda usam fraldas. Uma das funcion rias desenvolve hepatite A. O m dico da unidade b sica de sa de consultado. Diante deste quadro: a. O que o m dico dever orientar como medidas de controle? (5 pontos) b. No caso da vacina para a hepatite A cite qual a composi o (imun geno), o n mero de doses (com intervalos) e a idade que se recomenda para a imuniza o. (5 pontos) 12 MEC-MED-O3-Tipo ~ 02/06/03 - 15:22 Quest o 6 Um jovem de 15 anos, sexualmente ativo, atendido na unidade b sica de sa de com queixa de ardor ao urinar e urg ncia miccional. H um dia refere elimina o de secre o amarelada pela uretra. Ao exame f sico apresenta hiperemia do meato uretral. Diante deste quadro: a. Cite o prov vel diagn stico e os exames subsidi rios para sua confirma o. (2 pontos) b. Quais os agentes etiol gicos mais freq entemente implicados? (3 pontos) c. Qual a abordagem terap utica inicial? (5 pontos) Quest o 7 Uma crian a de 3 anos, de ra a negra, chega ao pronto-socorro com quadro de dor intensa nos membros. A m e refere que fazia seguimento irregular no posto de sa de e, h 6 meses, faz uso de ferro para tratamento de anemia. Diz que h um ano, em outra passagem por pronto-socorro, recebeu transfus o para anemia intensa. A m e n o sabe referir sobre antecedentes de anemia na fam lia. Ao exame cl nico a crian a apresenta-se p lida, chorosa e com f cies de dor. A ausculta card aca revela um sopro sist lico leve associado a uma taquicardia de 160 bpm. A press o arterial normal. O ba o palp vel a 2 cm do rebordo costal esquerdo. Os membros superiores e inferiores n o apresentam les es externas, mas s o dolorosos manipula o. O restante do exame f sico normal. O hemograma de entrada mostra: hemoglobina de 7 g/dL; hemat crito de 20%; leuc citos de 12 000/mm3 sem desvio esquerda e plaquetas de 275 000/mm3. Considerando o prov vel diagn stico deste quadro: a. Descreva a fisiopatologia dos sintomas apresentados pela crian a. (4 pontos) b. Qual a melhor estrat gia para o tratamento agudo? (6 pontos) Quest o 8 Jovem de 20 anos procura unidade b sica de sa de e relata que a primeira menstrua o foi aos 12 anos e desde ent o, os ciclos menstruais sempre foram irregulares, com fluxo intenso, s vezes ficando at 3 meses sem menstruar. Queixa-se de acne, com oleosidade de pele. O exame f sico e ginecol gico revelam altura de 1,60 m, peso de 72 kg, acne facial e na regi o superior do dorso, oleosidade da pele e discreto aumento de p los na face e na linha m dia entre o p bis e o umbigo. Os exames mostraram rela o LH/FSH maior que 3 (valor de refer ncia menor que 2) e a ultra-sonografia evidenciou tero de tamanho normal, espessura endometrial medindo 11 mm e ov rio direito de 16,4 cm3 e esquerdo com 15,3 cm3 (valores de refer ncia: 3 a 9 cm3). a. Qual o diagn stico mais prov vel? (2 pontos) b. Cite 4 poss veis medidas terap uticas. (4 pontos) c. Cite 4 poss veis conseq ncias a longo prazo dessa doen a, se n o tratada. (4 pontos) MEC-MED-O3-Tipo ~ 13 02/06/03 - 15:22 Quest o 9 Gestante de 34 anos, negra, II gesta I para iniciou pr -natal na unidade b sica de sa de com 8 semanas de gesta o pela ltima menstrua o e confirmada pela ultra-sonografia. Apresentou press o arterial de 150 K 100 mmHg tendo sido prescrito na a unidade b sica de sa de alfametildopa 750 mg/dia. Durante o pr -natal o m dico foi aumentando o hipotensor at 2 g/dia. Na 34 semana de gravidez, procurou o pronto atendimento da maternidade com queixa de cefal ia, epigastralgia e escotomas, quando foi internada. Nesta ocasi o a PA estava 180 K 130 mmHg em dec bito dorsal horizontal e 160 K 100 mmHg em dec bito lateral esquerdo e apresentava edema +++ em membros inferiores, m os e rosto. A altura uterina era de 28 cm, a freq ncia card aca fetal estava 144 bpm e se encontrava fora de trabalho de parto. Foi internada, realizada cardiotocografia que revelou feto ativo, solicitados exames laboratoriais e realizados cateterismos venoso e vesical. a. Cite 2 diagn sticos maternos e 1 fetal na interna o. (4 pontos) b. Quais as condutas cl nicas e obst tricas frente ao caso? (6 pontos) Quest o 10 Ocorreu um inc ndio numa borracharia, onde um funcion rio de 19 anos estava dormindo. Ao tentar escapar, sofreu queimaduras de cabe a, face, tronco e membros superiores. Chega ao pronto-socorro levado pelo servi o de resgate, totalmente imobilizado, sem roupa, mas protegido por manta isolante apropriada. Est torporoso, confuso e um pouco dispn ico. Pulso: 110 bpm, r tmico. Freq ncia respirat ria: 36 incurs es por minuto. Press o arterial: 110 K 90 mmHg. Escore na Escala de Coma de Glasgow: 13. As o o queimaduras s o predominantemente de 2 e 3 graus, acometendo cerca de 30% da superf cie corp rea. No segmento cef lico h chamuscamento do cabelo e de superc lios, al m de eritema e edema acentuado de toda a face e de orofaringe. No tronco, as queimaduras acometem a face anterior do t rax e do abdome superior. Nos membros superiores, h acometimento circular em ambos os antebra os e na metade distal dos bra os. Descreva o atendimento inicial deste rapaz, destacando: a. Medidas de tratamento sist mico. b. Cuidados locais com a rea queimada. 14 (6 pontos) (4 pontos) MEC-MED-O3-Tipo ~ 02/06/03 - 15:33 46. As quest es da prova apresentam enunciados claros e objetivos? IMPRESS ES SOBRE A PROVA As quest es abaixo visam a levantar sua opini o sobre a qualidade e a adequa o da prova que voc acabou de realizar e tamb m sobre o seu desempenho na prova. Assinale as alternativas correspondentes sua opini o e raz o que explica o seu desempenho nos espa os pr prios (parte inferior) da Folha de Respostas. Agradecemos sua colabora o. 41. (A) (B) Sim, a maioria apresenta. (C) Sim, mas apenas cerca de metade apresenta. (D) N o, poucas apresentam. (E) Qual o ano de conclus o deste seu curso de gradua o? Sim, todas apresentam. N o, nenhuma apresenta. _________________________________________________________ (A) (B) (C) (D) (E) 2003. 2002. 2001. 2000. Outro. 47. Como voc considera as informa es fornecidas em cada quest o para a sua resolu o? (A) (B) 42. Sempre suficientes. (C) Suficientes na maioria das vezes. (D) Suficientes somente em alguns casos. (E) _________________________________________________________ Sempre excessivas. Sempre insuficientes. Qual o grau de dificuldade desta prova? (A) (B) (C) (D) (E) Muito f cil. F cil. M dio. Dif cil. Muito Dif cil. _________________________________________________________ _________________________________________________________ 48. 43. Quanto extens o, como voc considera a prova? Com que tipo de problema voc se deparou mais freq entemente ao responder a esta prova? (A) (B) Forma de abordagem do conte do diferente daquela a que estou habituado. (C) Falta de motiva o para fazer a prova. Espa o insuficiente para responder s quest es. (E) Muito longa. Longa. Adequada. Curta. Muito curta. Desconhecimento do conte do. (D) (A) (B) (C) (D) (E) N o tive qualquer tipo de dificuldade para responder prova. _________________________________________________________ 44. Para voc , como foi o tempo destinado resolu o da prova? (A) (B) (C) (D) (E) Excessivo. Pouco mais que suficiente. Suficiente. Quase suficiente. Insuficiente. _________________________________________________________ 49. Como voc explicaria o seu desempenho nas quest es objetivas da prova? (A) N o estudei durante o curso a maioria desses conte dos. A que horas voc concluiu a prova? (B) Estudei somente alguns desses conte dos durante o curso, mas n o os aprendi bem. (A) Antes das 14h30min. (C) (B) (C) (D) (E) Aproximadamente s 14h30min. Entre 14h30min e 15h30min. Entre 15h30min e 16h30min. Entre 16h30min e 17h. Estudei a maioria desses conte dos h muito tempo e j os esqueci. (D) Estudei muitos desses conte dos durante o curso, mas nem todos aprendi bem. (E) Estudei e conhe o bem todos esses conte dos. _________________________________________________________ 45. __________________________________________________________________________________________________________________ Como voc explicaria o seu desempenho em cada quest o discursiva da prova? N meros das quest es da prova N meros dos campos correspondentes na FOLHA DE RESPOSTAS O conte do ... (A) (B) (C) (D) (E) Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 n o foi ensinado; nunca o estudei. n o foi ensinado; mas o estudei por conta pr pria. foi ensinado de forma inadequada ou superficial. foi ensinado h muito tempo e n o me lembro mais. foi ensinado com profundidade adequada e suficiente. MEC-MED-IP 15 Exame de 2003 GABARITOS Gabarito objetivo - Medicina QUEST O PROVA 1 PROVA 2 PROVA 3 PROVA 4 1 C D E A 2 B C D E 3 E A B C 4 A B C D 5 D B D B 6 C D E A 7 B C D E 8 E A B C 9 A B C D 10 D E A B 11 C D E A 12 B C D E 13 A B C D 14 E A B C 15 B C D E 16 C D E A 17 D E A B 18 A B C D 19 E A B C 20 D E A B 21 A B C D 22 B C D E 23 E A B C 24 C D E A 25 D E A B 26 B C D E 27 A B C D 28 D E A B 29 C D E A 30 E A B C 31 D E A B 32 B C D E 33 A B C D 34 C D E A 35 E A B C 36 D E A B 37 B C D E 38 A B C D 39 C D E A 40 E A B C ENC 2003 MEDICINA Quest o 1 a. Diagn stico: Hansen ase dimorfa. Ser o aceitos: Hansen ase multibacilar ou apenas hansen ase. (2 pontos) b. Conduta terap utica: Poliquimioterapia (PQT) incluindo ou n o Rifampicina + Dapsona + Clofazimina (3 pontos) N o ser o exigidas as doses: Rifampicina: uma dose mensal de 600 mg, com administra o supervisionada por 12 meses. Clofazimina: uma dose mensal de 300 mg, com administra o supervisionada e uma dose di ria de 50mg, auto-administrada por 12 meses. Dapsona: uma dose mensal de 100 mg supervisionada, e uma dose di ria de 100mg autoadministrada. Ser o tamb m aceitas as indica es de Ofloxacina e/ou Minociclina (com ou sem posologia) c. Dura o: 12 meses. d. Duas condutas entre as seguintes: (1 ponto) (4 pontos) 1. Notifica o do caso Secretaria Municipal de Sa de. 2. Investiga o epidemiol gica dos contatos intradomiciliares, isto , busca de casos suspeitos. Se caso confirmado, iniciar esquema PQT e se descartado, vacina o BCG-ID. 3. Medidas de Educa o em Sa de dirigidas s equipes de sa de, aos doentes, aos contatos, comunidade local, ao p blico em geral, visando a incentivar a apresenta o volunt ria de doentes e contatos; eliminar falsos conceitos relativos contagiosidade da doen a, sua incurabilidade e compulsoriedade da interna o do doente; informar quanto sintomatologia (a principal e a inicial), conveni ncia do tratamento precoce e possibilidade de preven o de incapacidade; estimular a assiduidade do doente e contatos, mediante uma aten o eficiente e humanizada; dar conhecimento dos locais de tratamento e controle; incorporar aos h bitos do doente cuidados e t cnicas simples para preven o de incapacidades. Quest o 2 a. Encefalopatia hep tica: estado confusional metab lico, numa paciente etilista com hipertens o portal, j que apresenta gradiente de albumina > 1,1. O quadro foi provavelmente precipitado por peritonite bacteriana espont nea, pois no l quido asc tico h mais de 250 neutr filos/mm3. Dist rbio neurol gico org nico foi descartado pela aus ncia de sinais focais e tomografia de cr nio e exame do liquor normais. Outros estados metab licos como hipoglicemia e uremia tamb m foram descartados pelos exames laboratoriais. (2 pontos) b. 1. Dieta zero ou jejum ou hipoprot ica ou amino cidos ramificados. (2 pontos) 2. Lactulose, 30 a 120 mL/dia ou neomicina, 1 a 2 gramas de 6 em 6 horas por via oral ou metronidazol, 250 mg de 8 em 8 horas por via oral. (2 pontos) 3. Antibioticoterapia para peritonite bacteriana espont nea: cefotaxima, 1 a 2 g IV de 8 em 8 horas ou ceftriaxone 500 a 1.000 mg IV de 12 em 12 horas por 5 a 7 dias. (2 pontos) c. O hemograma mostra pancitopenia, que numa vis o unicista do caso nos leva primeira hip tese de hiperesplenismo devido ocorr ncia de esplenomegalia com hipertens o portal. Ser , tamb m, considerada correta a hip tese de pancitopenia associada ao alcoolismo. (2 pontos) 1 ENC 2003 MEDICINA Quest o 3 a. Em regime ambulatorial. Os achados cl nicos e laboratoriais configuram uma infec o com baixo risco de letalidade. (2 pontos) Justificativas: idade abaixo de 65 anos; aus ncia de co-morbidades significativas; neurol gica e hemodinamicamente est vel; situa o respirat ria alterada, mas n o cr tica; aus ncia de altera es laboratoriais indicativas de gravidade; acometimento de apenas 1 lobo pulmonar. (2 pontos) b. Streptococcus pneumoniae, Haemophyllus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legyonella sp. (3 pontos) c. Tratamento por via oral, durante 10 dias com: azitromicina 500 mg 1 vez ao dia, ou claritromicina 500 mg de 12/12 horas, ou eritromicina 500 mg de 6/6 horas, ou levofloxacina 500 mg 1 vez ao dia, ou gatifloxacina 500 mg 1 vez ao dia. Ser aceita a prescri o de amoxicilina, embora seja uma segunda op o, com base no crit rio custo. (3 pontos) Quest o 4 a. Mesmo n o considerando o aspecto econ mico, a medida mais eficiente e com menor ndice de morbidade para aumentar a capacidade de exerc cio sem dor, melhorando assim a qualidade de vida do portador de insufici ncia arterial perif rica, consiste num programa de caminhadas progressivamente mais longas no plano ou em esteira. (5 pontos) b. O paciente em quest o sabidamente um portador de doen a ateromatosa difusa, devendo-se estabelecer para ele os par metros de preven o secund ria para doen a cardiovascular: deixar de fumar manter atividade f sica regular iniciar dieta e medica es para manter: glicemia de jejum abaixo de 125 mg/dL LDL abaixo de 100 mg/dL PA de 135 85 mmHg, ou menos (1 ponto) (1 ponto) (1 ponto) (1 ponto) (1 ponto) Quest o 5 a. 1. Afastar a funcion ria. (1 ponto) 2. Medidas de higiene, uma vez que a transmiss o fecal-oral. Lavagem de m os (antes e ap s lidar com alimentos, antes e ap s cuidar das crian as, especialmente das que usam fraldas, antes e ap s usar o banheiro). Propiciar local adequado para dispensar o lixo sanit rio e garantir fornecimento de gua de boa qualidade e alimentos higienizados. (2 pontos) 3. Administra o de imunoglobulina em todas as crian as e todos os adultos que delas cuidam, por via intramuscular, na dose de 0,02 mL/kg. (1 ponto) 2 ENC 2003 4. Administra o da primeira dose da vacina contra a hepatite A. MEDICINA (1 ponto) b. V rus inativados; 2 doses com intervalo de 6 meses; iniciar com 2 anos de idade. Ser tamb m aceita a resposta acerca da idade de in cio a partir de 1 ano. (5 pontos) Quest o 6 a. Trata-se de um caso de uretrite aguda em adolescente sexualmente ativo. O diagn stico essencialmente cl nico a partir da evid ncia da elimina o de descarga uretral. Entretanto, a confirma o e a poss vel etiologia podem ser obtidas com um Gram e esfrega o da secre o uretral. (2 pontos) b. Os principais agentes da uretrite s o: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum. (3 pontos) c. O tratamento antibi tico deve, inicialmente, garantir cobertura para o gonococo e para a clam dia. Os esquemas mais aceitos s o Azitromicina 1 g, VO, em dose nica ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias MAIS Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 2,5 g, VO, dose nica ou Cefixima 400 mg, VO, dose nica. (5 pontos) Quest o 7 a. Trata-se de uma crian a portadora de anemia falciforme com crise vaso-oclusiva. A fisiopatologia desta crise envolve o empilhamento de hem cias falcizadas nos pequenos vasos, em decorr ncia de agravos como hip xia e hipovolemia, que levam a reas de isquemia com conseq ente sintomatologia dolorosa. Nos casos graves podem ocorrer quadros isqu micos espec ficos como acidentes vasculares cerebrais. (4 pontos) b. O tratamento da crise dolorosa requer, agudamente, a expans o do espa o intravascular com solu o salina, ou papa de gl bulos nos casos de anemia intensa, e um vigoroso tratamento da dor com acetaminofen e/ou derivados de opi ceos como a code na. (6 pontos) Quest o 8 a. S ndrome dos ov rios polic sticos. (2 pontos) b. Progestag nio de 2a fase, anticoncepcional hormonal combinado oral, indu o da ovula o, antiandrog nio, atividade f sica, dieta hipocal rica e metformina. (4 pontos) c. Irregularidade menstrual, amenorr ia, sangramento uterino anormal, infertilidade, obesidade, hirsutismo, acne, acantose nigricans, hiperinsulinemia, diabetes mellitus, hiperplasia e carcinoma endometriais e anovula o. (4 pontos) Quest o 9 a. Diagn stico materno: Imin ncia de ecl mpsia, hipertens o arterial cr nica, pr -ecl mpsia superajuntada ou pr ecl mpsia grave. (3 pontos) Diagn stico fetal: Crescimento fetal restrito. (1 ponto) b. Condutas cl nicas: 3 ENC 2003 Preven o das convuls es com sulfato de magn sio. Tratamento da hipertens o com hipotensor intravenoso (hidralazina). Conduta obst trica: Parto prematuro terap utico. MEDICINA (2 pontos) (2 pontos) (2 pontos) Quest o 10 a. Medidas de tratamento sist mico. S o os ABC s da reanima o inicial. Vias a reas: Este paciente tem sinais de queimadura de vias a reas (chamuscamento de cabelo e superc lios, queimadura de face e edema de face e orofaringe). Assim, tem risco de obstru o de vias a reas, devendo ser cuidadosamente avaliado e monitorado, sendo muito prov vel que precise de intuba o traqueal precoce. O retardo na intuba o pode fazer com que seja imposs vel intubar o doente, pela progress o do edema, e obrigar a um acesso cir rgico s vias a reas. Ventila o: A confus o mental e o torpor (escore de 13 na Escala de Coma de Glasgow) podem ser sinais de intoxica o por mon xido de carbono. Esta deve ser tratada fazendo o doente respirar oxig nio a 100%, o que pode exigir ventila o mec nica. Circula o: A queimadura grave leva a grandes perdas de volume intravascular, principalmente nas primeiras 8 a 12 horas. Isso obriga a reposi o intravenosa de volume, que necess ria em todo o paciente com 20% ou mais de superf cie corp rea queimada. Assim, deve ser provi-denciado acesso venoso (de prefer ncia perif rico) e iniciada a administra o de solu o salina, de modo a manter um volume urin rio de 0,5 a 1 mL/kg/hora. O controle do d bito urin rio deve ser feito atrav s de sondagem vesical. Existem v rias formas de calcular o volume que deve ser administrado inicialmente. Geralmente preconiza-se a administra o de 2 a 4 mL/kg/porcentagem de rea queimada, nas primeiras 24 horas, sendo metade desse volume administrada nas primeiras 8 horas p s-queimadura. O tempo deve ser contado a partir do momento da queimadura, n o do in cio da reposi o vol mica. Qualquer que seja a f rmula utilizada, ela serve apenas de refer ncia inicial, devendo a quantidade de volume a ser administrado ser guiada pelo d bito urin rio, que, quando satisfat rio, o melhor indicador de perfus o tecidual adequada. Analgesia e seda o: O paciente deve receber analgesia e seda o por via intravenosa, em pequenas doses, que devem ser repetidas conforme a necessidade. Deve-se tomar cuidado com a hipoxemia e a hipovolemia, que podem causar agita o e ansiedade, que podem ser mascaradas pela seda o. Antibioticoterapia sist mica: Em princ pio, n o devem ser utilizados antibi ticos profilaticamente por via sist mica. A profilaxia do t tano, contudo, n o deve ser esquecida. importante considerar que se trata de um paciente traumatizado, que pode ter outras les es, al m das decorrentes diretamente da queimadura. Pode ter sofrido queda ou ter sido atingido por objetos durante o inc ndio. Assim, deve ser cuidadosamente avaliado e tratadas as les es eventualmente encontradas. b. Cuidados locais com a rea queimada: Tratamento definitivo da queimadura deste paciente deve ser feito em servi o especializado. O tratamento inicial deve incluir a limpeza cuidadosa da rea queimada, removendo-se qualquer subst ncia que tenha sido aplicada. N o se devem usar subst ncias antiss pticas c usticas nem gua gelada, para evitar hipotermia. Depois de limpa, a rea queimada deve ser protegida por curativos est reis, exceto a face e a cabe a, que s o mantidas expostas. As queimaduras profundas s o tratadas com a aplica o de agentes antimicrobianos t picos, o que de prefer ncia deve ser feito j no servi o especializado. Por ser restrita face anterior do t rax, pouco prov vel que esta queimadura necessite precocemente de escarotomia, que, no entanto, poder ser necess ria, se ocorrer restri o expans o tor cica. Por outro lado, prov vel que seja necess rio fazer precocemente escarotomia nos membros superiores, onde as queimaduras, por serem circunferenciais, podem comprometer a circula o distal. PONTUA O a. Vias a reas e ventila o (2 pontos) 4 ENC 2003 Circula o Analgesia/Antibi ticos Considera o sobre outras poss veis les es b. Cuidados da pele Escarotomia MEDICINA (2 pontos) (1 ponto) (1 ponto) (3 pontos) (1 ponto) 5

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